Voorletters *

Voornaam *

Tussenvoegsel

Achternaam *

Geslacht *
 Man Vrouw

E-mail *

Telefoon *

Mobiel

Straat *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Hoe bent u in contact gekomen met de Afûk?

Wat is uw motivatie om een cursus te volgen?

Ruimte voor opmerkingen of vragen

Nieuwsbrief ontvangen 

Ik sta toe dat de ingevulde persoonsgegevens gebruikt mogen worden voor de inschrijving van de cursus.